Denuncia de actos y/o condiciones inseguras
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DESCRIPCIÓN DE LA DENUNCIA (Detalle del hecho denunciado)
Lugar donde ocurrió el acto y/o condición insegura
Fecha o periodo en que sucedió el acto y/o condición insegura
Desde
Hasta
Detalle del hecho denunciado
Fecha de registro de denuncia
NO
SI
Se adjunta evidencia física
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